Hemodiyalizden Kurtulmak Mümkün müdür? (Prof. Dr. Metin Sarıkaya)
Akut böbrek yetmezliği dediğimiz, geçici hasarlı böbrekler nedeniyle diyalize girenlerin, en fazla 3 ay içinde diyalizden çıkmaları beklenir. Bu hastalar genç ise %1 kadarı, yaşlı ise %10 kadarı ne yazık ki tam iyileşmez ve diyalizde kalıcı hale gelirler. Kronik böbrek hastalarında ise hasar genellikle yavaş ve uzun sürede geliştiği için, diyaliz aşamasına geldiklerinde artık diyaliz tedavisi de çoğunlukla kalıcı olur ve böbrek nakli yapılana dek bu tedaviye devam ederler.
Bir diğer hasta grubu ise; henüz diyaliz aşamasında olmadığı halde, araya giren ani bir ek hasar nedeniyle hızla böbrek fonksiyonu bozulan ve diyalize başlanan hastalardır. Bunlarda enfeksiyonlar, ilaçlar, ishal gibi ağır sıvı kayıpları, böbreğin boşaltımını engelleyen prostat büyümesi veya taş hastalıkları, böbrek dolaşımını bozan venöz veya arteryal trombus (pıhtı) oluşumu başlıca sebeplerdir. Bu hasta grubunda diyalizden çıkma oranı altta yatan nedenin tedavisi ile yüksektir, çoğunlukla 3-6 ay içinde önceki böbrek fonksiyonlarına dönerler ve diyalize son verilir. Bu grubun ise eski kreatinin değerine düşme oranı %60-70 civarındadır.
Nadir veya mucizevi olan vakalar ise 1 yıl veya üzerinde diyalizde kalıp, aylık tetkiklerinde böbreğin düzeldiği görülen ve diyalizden çıkarılan hastalardır. Bu tür durumların görülme olasılığı %1'den azdır, aynı zamanda hekimin ve hastanın beklemediği sürpriz bir durumdur. Bu hastalara baktığımızda genellikle diyalize başlama dönemleri de anidir ve çoğu akut yani geçici böbrek yetmezlikli hastalar, veya henüz diyaliz aşamasında olmayıp ani bozulmayla diyalize başlanan hastalardır. Bu hastalar da diyaliz süresi 3-6 ayı geçip hala düzelmedilerse artık kronik hasta sayılarak diyalize devam ederler. Uzun bir süre diyalizde kalıp sonra düzelen ve diyalizden çıkarılan hastalar, takip eden hekimi de şaşırtırlar, peki böyle bir şey nasıl olabilir?
Örneğin; hasta ağır bir iskemik kortikal nekroz geçirmişse (mesela doğum sonrası aşırı kanama, ağır hipotansiyon ve böbreğe kan gitmemesi) yani böbrek ani ve ağır bir hasara uğramışsa, bunlarda düzelme yavaş olur, bazen 1 yıl veya üzerinde sürer ve bu dönemi diyalizde geçirir. Bu vakalar tamamen düzelmese de diyalize ihtiyaç göstermeyen bir aşamaya gelebilir.
Örneğin her iki böbrek veninde tombüs gelişen bir hastada ani böbrek yetmezliği gelişir ve bu trombüsler diyalizde heparin verildikçe yavaş yavaş açılmaya başlarlar. Bu süreçte de hastalar 1 yıl ve üzerinde diyalize girebilirler, trombus yani pıhtı parçalanıp dolaşım açılınca böbrekler çalışmaya başlayabilir ve diyalizden sürpriz bir şekilde kurtulabilirler.
Böbreğin en az kanlanan ve en yavaş düzelen kısmı medulla dediğimiz iç kısmıdır. Bazen iskemi, bazen toksik madde alımı sonrası ağır medüller hasar gelişir. Hasta diyalize alınmaya başlanır. Medüller hasar ağırsa düzelme de çok yavaş olacaktır. Düzelme olursa, bu hastalarda da 1 yıldan sonra diyaliz ihtiyacı kalmayabilir.
Böbrek ince damarlarını tutan vaskülit gibi hastalıklarda da, tedavi başlanmasına rağmen, diyalize başlamak gerekebilir. Hasta diyalize girse de vaskülit tedavisine devam edilir, bu süre 6 ay-1 yıl devam eder. Eğer hasta tedaviye geçte olsa yanıt verirse, uzun süren bir diyaliz tedavisine rağmen vaskülitin düzelmesi nedeniyle diyalizden çıkma şansına sahip olabilir.
Saydığımız örnekler daha da çoğaltılabilir ve artık hekimin de, hastanın da kronik ve kalıcı diyaliz hastası olduğuna kanaat getirdikleri bu hasta grubu şaşırtıcı bir şekilde diyalizden kurtulabilir. Ancak bilinmelidir ki, bu hastalar tam bir düzelmeyle değil, kısmi bir düzelmeyle diyalizden çıkarılır. Yine nefrolog takibi devam ettirilir ve belki birkaç yıl sonra yine diyaliz ihtiyacı olabilir. Sebep her ne olursa olsun bir miktar kalıcı hasar mutlaka olacaktır. İlk 3-6 ay içinde diyalizden çıkma ihtimali daha yüksek iken süre arttıkça diyalizden çıkma ihtimali azalır. Hastayı diyalizden çıkarma kararı vermeden önce böbrek fonksiyonları laboratuvar hatalarına karşı en az iki kez tekrar edilmelidir.
Çoğunlukla çok emin olduğu konularda insanlar yanılabilir, hayat şaşırtıcıdır ve sürpriz olayları karşımıza çıkarıverir. Bazen uzun bir süre geçtiği halde böbreğin kısmen de olsa düzelmesini tıbben açıklamak, cidden zor olabiliyor. Kitabi bilgi veya tecrübe olsun, bilgilerimizin ve deneyimlerimizin dışında kalan ve tam açıklanamayan henüz çok şey var. Tamamen varsayım olacak ama, belki bazı insanlarda kendini yenileyemez dediğimiz hücreler yenileme özelliği taşıyor olabilir ve bunlar genetik yapıyla ilgili olabilir. Yine varsayım ama, bazı insanlarda kök hücreler hasarlı bir organını yenileme özelliğine sahip olabilir. Belki bu hastaların detaylı incelenmesi bizlere ek bulgu sağlayabilir.
Biz yine neticeye bakalım. Düşükte olsa iyileşme olasılığının olduğunu belirtmek hastalarda morale ve bağışıklık sistemine katkı sağlar. Düzelme ihtimali yönünde kapıları tümden kapatmak, hastalarda psikiyatrik ek sorunlara yol açabilir, düzelme örnekleri verip umudu az da olsa canlı tutmamız yanlış veya yalan da değildir. Milyonda bir ihtimale rağmen piyango bileti alıp, umutla bekleyen milyonlarca insan varken, hastaya hiç umut vermemek katı bir yaklaşım olsa gerektir. Kadavradan böbrek umudunun yanında, böbreklerin de düzelebileceği umudunu eklemek, özellikle diyalize yeni başlayan hastalarda bize bir şey kaybettirmez, oysa hasta için her iki durum da pencereyi aralayıp biraz daha nefes almak kadar önemlidir.
